Questionnaire de pré-consultation

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Nom

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Prénom

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Nom et Prénom du représentant légal si différent du patient

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Date de naissance

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Téléphone

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Courriel (facultatif)

email

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

OuiNon

Précisez

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Présentez-vous un diabète non équilibré ?

OuiNon

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

OuiNon

Précisez

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Avez-vous un autre problème de santé ?

OuiNon

Précisez

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Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

OuiNonNon applicable

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :

Fièvre (>38°C)Difficulté respiratoirePerte de goût brutalePerte d'odorat brutaleMaux de gorgeDiarrhéesToux sècheCourbaturesMaux de tête / CéphaléesNausées, vomissements

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec :

- une personne ayant présenté ces signes ?

OuiNon

- une personne diagnostiquée COVID-19 ?

OuiNon

Avez-vous été diagnostiqué positivement au COVID-19 ?

OuiNon

J'atteste sur l'honneur de l'exactitude des renseignements ce jour. Et accepte d'être recontacté•e par le Dr Amal MEZIANE et son équipe.

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